Schmerzen im Knie können die Mobilität erheblich einschränken. Dabei reicht die Problematik von Kreuzbandverletzungen, Meniskusverletzungen bis hin zu Knorpeldefekten bzw. dessen Verschleiß. Durch eine individuelle Behandlung und verschiedene konservative und operative Verfahren können wir Ihnen eine optimale Therapie nach dem neuesten Stand der Technik und Leitliniengerecht anbieten.
Meniskusriss
Das menschliche Kniegelenk besitzt einen Innen- und Außenmeniskus. Durch die Menisken erfolgt eine gleichmäßige Lastverteilung zwischen den Oberschenkelrollen (Femurcondylen) und dem flachen Schienbeinkopf (Tibiaplateau). Die überwiegende Anzahl der Meniskusrisse ist altersbedingt oder entsteht durch Überlastung. Meistens zeigen sich degenerative Meniskusrisse im Randbereich, da die Menisken von ihrer breiten und stabilen Basis flach in den Randbereich auslaufen.
Davon zu Unterscheiden sind unfallbedingte Meniskusrisse. Sie treten meist durch ein Verdrehen des Kniegelenkes auf.
Meniskusrisse äußern sich durch Schmerzen über dem inneren oder äußeren Kniegelenkspalt – entsprechend einem Innen- oder Außenmeniskusriss. Diese treten vor allem bei Belastung, starker Beugung oder Drehbewegungen des Unterschenkels auf. Zudem kann es bei Einklemmung eines Meniskusrisses zu Blockierungen im Kniegelenk kommen.
Bei altersbedingten Einrissen des Meniskus ist meistens die konservative Therapie mit Krankengymnastik, entreizenden Injektionstherapien und Schonung erfolgreich. Falls aber keine langfristige Schmerzfreiheit erzielt werden kann oder wiederkehrende Blockaden im Kniegelenk auftreten, kann letztlich eine Operation mit Gelenkspiegelung und Teilentfernung des Meniskus sinnvoll sein.
Bei unfallbedingten Einrissen des Meniskus ist meist eine operative Versorgung mit Meniskusnaht notwendig.
Die Therapieentscheidung hängt in jedem Fall von der Vorgeschichte des Patienten, seinen Gewohnheiten und seinem Aktivitätsgrad ab.
Sowohl altersbedingte als auch unfallbedingte Einrisse am Meniskus werden durch eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) versorgt.
Bei den degenerativen Meniskusrissen ist meist eine Entfernung des verschlissenen Bereichs notwendig. Es wird aber immer nur so viel entfernt wie unbedingt notwendig, da durch die Entfernung von Meniskusgewebe auch die gleichmäßige Lastverteilung im Kniegelenk nicht mehr gewährleistet ist. Dadurch kann es zu einem frühzeitigen Verschleiß des Kniegelenkes kommen. Bei unfallbedingten Einrissen oder bei großen altersbedingten Rissen (z. B. sog. Korbhenkelriss) muss eine Naht erfolgen. Diese erfolgt durch spezielle Faden-Anker. Dabei wird der Meniskus in dem gerissenem Bereich wieder refixiert.
Die Nachbehandlung richtet sich entsprechend der erfolgten Operation aus und kann langwierig und streng sein.
Bei einer Teilentfernung des Meniskus ist eine Teilbelastung (15 – 20 kg für 1-2 Wochen mit Krücken) notwendig. Danach ist die Vollbelastung mit freiem Gehen wieder möglich. Sport kann nach ca. 6 Wochen wieder betrieben werden.
Komplexer ist dagegen die Nachbehandlung nach einer Meniskusnaht, hier muss das Knie 6 Wochen mit Krücken entlastet werden. Zudem ist auch die Beugung und Streckung nur eingeschränkt möglich, dies erfolgt durch eine sog. Rahmenorthese, bei der sich die Bewegungsgrade des Kniegelenkes individuell einstellen lassen. Die Rückkehr zum gewohnten Sport ist nach ca. 6 Monaten wieder möglich.
Die Unterschiede in der Behandlung sind der schlechten Durchblutung des Meniskus geschuldet.
Begleitend erfolgt meist die physiotherapeutische Beübung des Kniegelenkes.
Kreuzbandriss
Das menschliche Kniegelenk besitzt ein vorderes und hinteres Kreuzband. Beide Kreuzbänder übernehmen die wesentliche Stabilisierung des Kniegelenkes bei extremer Streckung oder Beugung. Zu einem Kreuzbandriss kommt es meist durch hohe Gewalteinwirkung, etwa bei Verdrehung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel. Verletzungsträchtige Sportarten sind z. B. Fußball oder Skifahren.
Unterschieden wird neben dem teilweisen (partiellen) noch der komplette (totale) Riss eines Kreuzbandes. Vorwiegend ist das vordere Kreuzband betroffen.
Nach einem Kreuzbandriss treten starke Schmerzen und eine deutliche Schwellung des Kniegelenkes auf. Auf Grund der Schwellung besteht bei den meisten Patienten eine deutliche schmerzhafte Bewegungseinschränkung.
Liegt die Verletzung bereits länger zurück, beklagen die Patienten eine verbleibende Instabilität im Kniegelenk (sog. Giving Way Phänomen). Die Instabilität tritt vor allem bei Belastung oder Sport, aber auch bei normalen Belastungen wie z. B. dem Treppensteigen auf.
Grundsätzlich wird die konservative von der operativen Therapie unterschieden. Domäne der konservativen Therapie ist ein Teileinriss des vorderen Kreuzbandes oder ein Riss des hinteren Kreuzbandes (auch komplette Risse des hinteren Kreuzbandes werden meist konservativ therapiert). Hier erfolgt die Ruhigstellung des Kniegelenkes in einer sog. Rahmenorthese, bei der die Beweglichkeit des Knies limitiert ist. Je nach Befund ist eine Ruhigstellung für 6-12 Wochen in einer Schiene bzw. Orthese notwendig.
Vordere Kreuzbandrupturen sollten bei allen jungen Patienten und bei Patienten mit hohem Aktivitätsgrad operativ mit einer sog. vorderen Kreuzbandplastik versorgt werden. Auch bei einer verbleibenden Instabilität nach konservativer Therapie muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Meist liegen bei einem Kreuzbandriss zudem häufig Begleitverletzungen wie etwa Meniskusrupturen oder Knorpelschäden vor. Oftmals ergibt sich aus der Gesamtheit der Verletzungen die OP Indikation.
Der Eingriff erfolgt minimalinvasiv durch eine Gelenkspiegelung.
Hier werden über kleine Hautschnitte zum Einen die Kamera (Arthroskop) und zum Anderen Tasthäkchen bzw. feine Fräsen (Shaver) eingebracht. Das gesamte Kniegelenk wird inspiziert und Verletzungen durch Fotos dokumentiert. Nachdem evtl. vorhandene Begleitverletzungen therapiert wurden, erfolgt die Entfernung des gerissenen Kreuzbandes. Danach folgt die Entnahme von körpereigenen Sehnen von der Oberschenkelinnenseite durch einen weiteren Hautschnitt. Die gewonnenen Sehnen werden in einer speziellen Nahttechnik verknotet und dienen als Kreuzbandersatz.
Im nächsten Schritt wird jeweils ein Loch in Ober- und Unterschenkel gebohrt. In diese „Bohrkanäle“ wird das neue Kreuzband eingezogen und es heilt dort ein.
Nach der Operation muss der Patient ca. 6 Wochen an Krücken gehen und eine Rahmenorthese tragen. Die Beweglichkeit des Kniegelenkes wird alle 2 Wochen durch Änderung der Rahmenorthese gelockert. Ab der 7. Woche empfehlen wir die Durchführung einer ambulanten Rehabilitation. Begleitend erfolgt für ca. 3 Monate Physiotherapie. Nach 3 Monaten kann wieder mit Laufsport begonnen werden. Die Rückkehr zum gewohnten Sport erfolgt nach 6 – 9 Monaten, arbeitsfähig sind Patienten meist nach 8 Wochen.
Knorpelschaden
Die knöchernen Leitstrukturen des Kniegelenkes, also die Oberschenkelrollen und das Schienbeinplateau, sind mit einer Knorpelschicht ausgekleidet. Durch seine glatte Oberfläche minimiert der Knorpel die Reibung im Kniegelenk. Zudem erfüllt er durch seinen hohen Wassergehalt eine Stoßdämpferfunktion. Durch starke Stoßbelastungen kann es zu Knorpelverletzungen (traumatische Knorpeldefekte) kommen. Diese Knorpelschäden sind in ihrem Ausmaß meist kleiner, spielen aber vor allem bei jungen Patienten eine große Rolle, da diese – falls sie unbehandelt bleiben – zu einer vorzeitigen Arthrose führen.
Dem gegenüber steht der altersbedingte (degenerative) Knorpelschaden, er betrifft meist das gesamte Kniegelenk und tritt mit zunehmendem Alter unweigerlich auf. Bei fortgeschrittenem degenerativem Knorpelschaden spricht man geläufig von Arthrose.
Knorpelschaden nach der Outerbridge-Klassifikation
- Grad 0: gesunder, elastischer Knorpel
- Grad 1: weicher Knorpel
- Grad 2: Risse im Knorpel mit Auffaserung
- Grad 3: tiefe Spalten im Knorpel
- Grad 4: der Knorpelriss/die Abnutzung reicht bis auf den Knochen
Leitsymptom des Knorpelschadens ist der belastungsabhängige Schmerz. Begleitend kommt zu einer Schwellung des Kniegelenkes, diese Schwellung resultiert aus der Bildung von Flüssigkeit im Kniegelenk.
Bei unfallbedingten Knorpelschäden kann sich der verletzte Knorpel aus seinem Verbund lösen und dann zu Einklemmungen führen. Dabei kommt es zu starken Schmerzen mit einer sog. Kniegelenksblockade.
Der altersbedingte Knorpelschaden äußert sich durch den anhaltenden stechenden Schmerz bei Belastung, z. B. beim Treppensteigen. Begleitend bestehen häufig sog. Nachtschmerzen mit Erwachen und ein morgendlicher Anlaufschmerz (d. h. der Patient muss erst einige Schritte gehen bis sich die Schmerzen bessern). Bei ausgeprägtem Knorpelschaden – also Arthrose – bestehen auch Schmerzen in Ruhe.
Entscheidend bei der Therapie von Knorpelschäden sind: Ort, Größe, Schweregrad des Defekts, Alter und Aktivitätsgrad des Patienten sowie begleitende Achsfehler des Beins („O“- oder „X“-Bein).
Kleine Knorpeldefekte können gut durch Infiltrationstherapien, Physiotherapie und Schmerzmittel behandelt werden. Auch Schuheinlagen oder spezielle Rahmenorthesen, welche die Beinachse beeinflussen und so zu einer Entlastung im Bereich des Knorpeldefekts führen, können zu einem guten konservativen Ergebnis führen.
Infiltrationen
Durch eine Injektionstherapie werden Medikamente direkt ins Kniegelenk eingebracht. In der akuten Schmerzsituation kann eine Mischung aus Cortison und Betäubungsmittel eine Linderung der Beschwerden schaffen. Die Beigabe von Cortison bewirkt das Abklingen der begleitenden Entzündungsreaktion. Dauerhafte Infiltrationen dieser Art empfehlen wir allerdings nicht, da Cortison bei wiederholter Applikation den Knorpel schädigen kann. Bei fortgeschrittener Arthrose kann durch die Infiltration von Hyaluronsäure die Gleitfähigkeit des Gelenkes nachhaltig verbessert werden. Die Verbesserung des Gleitverhaltens hat einen schmerzlindernden Effekt. Zudem wird ebenso, wie durch die Beigabe von Cortison, die Entzündungsreaktion gedämpft.
Bei der Gabe von Hyaluronsäureprodukten handelt es sich um eine sog. individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) , d. h. die Kosten werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen.
Bei allen Infiltrationen in das Gelenk bleibt zu erwähnen, dass es sich, ähnlich wie bei einer Operation, um einen invasiven Eingriff handelt. D. h. es kann zu Komplikationen wie z. B. Blutergüssen oder schlimmstenfalls zu Infektionen kommen.
Schlägt die konservative Therapie allerdings fehl, bestehen zusätzlich verschiedene operative Möglichkeiten.
Refixation eines Knorpels mittels Stiften/Schrauben.
Ist in Folge eines Unfalls ein Knorpelstück aus dem Knorpelverbund heraus geschlagen worden (sog. Flakefracture) kann das Knorpelstück wie ein Puzzle wieder eingepasst werden und mittels Stiften (Pins) oder Schrauben refixiert werden. Die Stifte oder Schrauben können belassen werden, sie lösen sich nach einiger Zeit auf, da sie aus einem speziellen Zucker hergestellt sind.
Chondroplastik/Knorpelglättung
Dieser Eingriff erfolgt arthroskopisch, d. h. durch eine Gelenkspiegelung. Hier werden mit einer feinen Fräse abstehende Knorpelstücke entfernt oder aufgeraute Knorpelareale geglättet. Dieser Eingriff kann bei Patienten mit Arthrose erfolgen, wenn diese noch keine Versorgung mit einer Knieprothese wünschen. Bei kleineren Defekten ist die Therapie erfolgreich, größere Knorpeldefekte können ebenfalls therapiert werden, zeigen aber langfristig meist keine Besserung der Schmerz- und Beschwerdesymptomatik.
Mikrofrakturierung
Diese arthroskopische Operation ist die Therapie der Wahl bei kleinen Knorpeldefekten, mit einer feinen Stanze oder einem 1 mm Bohrer werden im Bereich des Knorpeldefektes kleine Löcher bis in den Knochen vorgeschlagen bzw. gebohrt. Dadurch kommt es zu einer lokalen Blutung, im Bereich des Knorpeldefekts entsteht ein Blutschorf bzw. Blutschwamm. Das geronnene Blut enthält Stammzellen und Wachstumsfaktoren, welche in der Lage sind sich in Knorpelgewebe zu entwickeln. Es entsteht ein Ersatzknorpel im Bereich der ehemaligen Defektzone.
Knorpelzelltransplantation
Die sog. ACT (Autologe Chondrozytentransplantation) wird bei größeren Knorpeldefekten durchgeführt. In der Regel erfolgt diese Therapie bei jungen und sportlich aktiven Patienten. Die ACT besteht aus zwei Eingriffen:
Bei einer ersten Gelenkspiegelung werden aus einem unbelasteten Knorpelbereich 2-3 Knorpel-/Knochenzylinder gewonnen. Aus diesen Gewebeproben werden dann im Labor Knorpelzellen gezüchtet und nach 3-4 Wochen kann in einem zweiten Eingriff der Knorpel in die Defektzone replantiert werden. Für die Transplantation ist ein zusätzlicher Schnitt neben der Kniescheibe notwendig, diese Art der Knorpeltherapie können wir Ihnen derzeit allerdings noch nicht anbieten.
Autologe Matrix-induzierte Chondrogenese (AMIC)
Als Alternative zur Knorpelzelltransplantation kann bei großen Knorpeldefekten die autologe Matrix-induzierte Chondrogenese erfolgen.
In einem ersten Schritt erfolgt die Gelenkspiegelung des Knies, gefolgt von einer sog. Arthrotomie, d. h. das Knie muss eröffnet werden. Der Knorpeldefekt wird präpariert und eine Mikrofrakturierung durchgeführt (siehe oben). Anschließend wird der Defekt mit einer Membran abgedeckt und diese festgenäht. Die Membran dient als Nährboden für die einströmenden Stammzellen und Wachstumsfaktoren. Somit entsteht für diese eine ideale Umgebung um sich zu Knorpelersatzzellen zu entwickeln.
Umstellungsosteotomie
Liegen gravierende Fehlstellung der Beinachse vor, so empfehlen wir neben der Knorpeltherapie eine begleitende Umstellungsosteotomie. Durch die Operation wird die Beinachse korrigiert, was zu einer Entlastung im Bereich des Knorpeldefekts führt. Vor dem Eingriff steht die penible Planung der OP. Durch Computerprogramme wird die Beinachse genau ausgemessen und der Ort der Korrektur bestimmt. Je nach Knorpelschaden wird die Beinachse dann begradigt oder leicht überkorrigiert. Der Eingriff selbst kann durch kleine Schnitte am Ober- oder Unterschenkel durchgeführt werden. Der Knochen wird dann angesägt und in die gewünschte Stellung gebracht. Danach erfolgt die Fixierung der neuen Beinachse mit einer Platte und Schrauben.
Bei den beschriebenen Knorpeltherapien ist die Entlastung des Kniegelenkes für ca. 6 Wochen an Krücken ausschlaggebend, da nur so eine gute Regeneration von Knorpelgewebe erfolgen kann. Zudem besteht bei Belastung die Gefahr, dass das neue Knorpelgewebe durch das Körpergewicht abgeschert wird. Je nach gewähltem Eingriff wird zudem das Bewegungsausmaß durch eine Knieschiene limitiert. In der 6.-8. Woche sollten dann die Krücken abtrainiert werden und das normale Gehen ist ab der 8. Woche wieder möglich. Begleitend erhält der Patient Physiotherapie ab der 1. postoperativen Woche, ggf. empfiehlt sich ab der 7. Woche eine ambulante Rehabilitation.
Sport bzw. anstrengende Tätigkeiten sind nach ca. 6-9 Monaten wieder möglich. Je nach Tätigkeit ist eine Rückkehr des Patienten in das Arbeitsleben nach 6-12 Wochen realistisch.
Knieprothese
Bei fortgeschrittenem Verschleiß des Kniegelenkes und ausgeprägtem Leidensdruck des Patienten wie z. B.
- Nachtschmerzen: der Patient erwacht nachts auf Grund der Schmerzen.
- Anlaufschmerzen: der Patient muss erst einige Meter gehen und sich „warm laufen“ um schmerzfrei zu sein.
- Ruhschmerzen: bereits in Ruhe z. B. beim Sitzen bestehen Schmerzen
oder
- eingeschränkter Gehstrecke: der Patient kann nur noch wenige 100 Meter gehen und muss sich dann setzen, weil das weitere Gehen zu starke Schmerzen verursachen würde,
kann die Implantation eines künstlichen Kniegelenkes notwendig sein. Es handelt sich dabei um einen kompletten Ersatz der Oberschenkelrollen und der Schienbeinplatte durch eine Metalllegierung. Zwischen die beiden Metallschilder wird ein Kunststoffzwischenstück als Platzhalter eingebaut.
Dem gegenüber steht die Schlittenprothese. Hierbei erfolgt nur der Ersatz einer Kniehälfte. Voraussetzung hierfür ist eine intakte Gegenseite des betroffenen Kniegelenkes und erhaltene Seiten- sowie Kreuzbänder.
Grundvoraussetzung für die Implantation einer Knieprothese ist die Tatsache, dass konservative Maßnahmen vorher fehlgeschlagen sind. Diese beinhalten z. B. Infiltrationen, Physiotherapie oder das Tragen von Kniegelenksbandagen, z. B. Rahmenorthesen, die einen Einfluss auf die Beinachse nehmen. Aber auch bereits operative Maßnahmen wie z. B. Knorpeloperationen, welche keinen dauerhaften Erfolg erzielen konnten, führen letztlich zur Indikation der Knieprothese.
Vor der Operation erfolgt eine genaue Planung des Eingriffs am PC. Hier wird bereits die Größe der Metallimplantate und eine evtl. notwendige Korrektur der Beinachse festgelegt. Bei der OP selbst wird ein ca. 15-20 cm langer Hautschnitt gesetzt. Danach werden die Oberschenkelrollen und der Schienbeinkopf mit speziellen Schnittlehren für die Implantation des Oberflächenersatzes vorbereitet. Die Metallimplantate werden mittels Knochenzement verankert. Danach erfolgt das Einsetzen des Plastikgleitlagers sowie die Infiltration von Schmerzmitteln in das Gelenk und die Weichteile im Bereich des Knies um die Schmerzen zu minimieren. Letztlich wird das Kniegelenk wieder verschlossen.
Der Eingriff erfolgt unter stationären Bedingungen. Bereits ab dem 1. postoperativen Tag erhält der Patient Physiotherapie und Gangtraining. Das Kniegelenk kann üblicherweise sofort belastet werden. Krücken sollten aber für ca. 4-6 Wochen benützt werden. Im Rahmen des Aufenthalts können die Schmerzmittel schrittweise reduziert werden.
Normalerweise befindet sich der Patient etwa 7-10 Tage in stationärer Behandlung. Bis zum Ende des Krankenhausaufenthalts können sich die Patienten in der Regel selbstständig auf Stationsebene und dem Treppenhaus bewegen. Anschließend erfolgt ein weiterer stationärer Aufenthalt in einer nahegelegenen Rehabilitationsklinik für ca. 3 Wochen. Nach der Rehabilitation sollte noch für weitere 3 Monate Physiotherapie erfolgen.